Resumo
Paciente F, 31 anos, MTHFR C677T heterozigota (A1298C wild-type), apresentou queda dramática de ácido fólico sérico: 9,9 ng/mL (ago/2023, sob metilfolato 150 mcg 2x/dia) → 3,7 ng/mL (mar/2026, 3 meses após cessar toda suplementação). O valor caiu ABAIXO da referência (4,4-31). Dieta relatada como pobre em folhosos escuros. Homocisteína paradoxalmente melhorou (10,87 → 7,7), possivelmente por efeito residual ou B12 mais alta (442→506).
Evidência
- MTHFR C677T het reduz atividade enzimática em ~35%, comprometendo conversão de folato a 5-MTHF
- Metilfolato (5-MTHF) contorna o bloqueio enzimático — forma ativa não requer MTHFR
- Folato sérico reflete ingesta recente (meia-vida ~2 semanas); folato eritrocitário seria melhor marcador de depósito
- Metilfolato 150 mcg era dose baixa; a nova prescrição dobrou para 300 mcg + adicionou metilcobalamina 2mg e P5P 25mg
- Homocisteína 7,7 não exclui deficiência funcional de folato em tecidos (especialmente SNC)
Limitações
- Folato sérico sem folato eritrocitário subestima a gravidade da depleção
- A melhora da homocisteína pode mascarar deficiência tecidual de folato
- Dieta não foi quantificada com diário alimentar
Translação
Pacientes MTHFR C677T het com dieta pobre em folhosos são dependentes de suplementação com metilfolato. A cessação por 3 meses produziu depleção franca. Isto reforça que metilfolato é tratamento crônico, não temporário, neste genótipo. A dose de 300 mcg 2x/dia é adequada para manutenção; monitorar folato sérico em 90 dias.
Insight
A queda de 63% no folato sérico em apenas 3 meses após cessação demonstra que MTHFR C677T het combinado com dieta pobre em folhosos cria dependência funcional de metilfolato exógeno. Isto não é suplementação opcional — é reposição de um defeito enzimático.
Questões Abertas
- Folato eritrocitário confirmaria depleção mais profunda?
- A deficiência de folato contribui para a piora do tremor essencial nesta paciente?
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